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当前，创新药械飞速发展，如何确保消费者能“用得起用得上”是现阶段面临的问题。眼下，不少地区正积极推动完善创新药械的多元支付机制。
8月6日，上海金融监管局等七部门联合印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（以下简称《若干措施》），18条举措中多条提及商业保险在创新药械领域的支付。6月，成都市医疗保障局也发布相关文件表示，支持商业健康保险将更多创新药械纳入赔付范围。助力创新药械多元支付，商业健康保险距离“用得起用得上”还有多远？还需要哪些破题路径？
政策红利持续释放
国家药监局数据显示，2025年上半年共批准创新药43款，同比增长59%，接近2024年全年总量，医药行业创新成果进入密集兑现期。许多创新药虽然疗效显著，但价格较高，让普通患者望而却步。
继国家医保局联合国家卫生健康委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》明确设立“商业健康保险创新药品目录”后，日前上海七部门发布的《若干措施》，再次给予了商业健康保险在创新药领域更多发力空间，以提升创新药械可及性。
综合来说，《若干措施》深化创新药械支付机制创新，畅通创新药械“进医院”“进目录”“进处方”，支持医疗机构合理使用创新药械，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。同时，鼓励通过税收扣减、优化筹资等方式，支持商业健康保险发展。加强保险宣传引导，形成政策合力。
上海并非个例，6月成都市医疗保障局发布的《关于医疗保障支持创新药械产业发展有关事项的通知》也提到，支持发展其他商业健康保险，协同金融监管部门，支持商业健康保险与基本医保差异化发展，将更多符合规定的创新药械纳入赔付范围，合理做好产品理赔设计。
近年来，无论是全国层面，还是地方层面，都在持续探索创新药械的多元支付。所谓多元支付，就是基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险和医疗救助等支付方式相互补充，构成完整的医疗保障体系。其中，基本医保是绝对主力，商业健康保险是重要补充。
对于商业健康保险在创新药械领域的作用，盘古智库高级研究员江瀚分析，一方面，商业健康保险能够补充基本医疗保险覆盖范围的不足，特别是针对高价创新药械提供额外保障，降低患者自付费用比例，提高药品可及性。另一方面，保险公司可以通过与医药企业合作开发特定疾病保险产品，直接或间接地参与到创新药物的研发和推广过程中，促进新药更快进入市场。
多重难题待解
从创新药械付费方来看，个人和医保支付仍是主力，商业保险的贡献依然较低。根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》，2024年创新药械销售规模1620亿元，其中医保支付约710亿元，占比44%；个人现金支付786亿元，占比高达49%；而商业健康保险（含医疗险、疾病险）支付约124亿元，仅占比7.7%。
贡献度较低背后，是商业健康保险在创新药械支付领域仍面临诸多阻力，存在制度不完善、医疗数据共享不足、结算便利性差等诸多问题。
除了制度端的堵点，商业健康保险自身在开发相关产品方面面临的难题同样不少。江瀚向北京商报记者分析，在控费方面，由于创新药物价格通常较高，如何在合理控制成本的同时保证患者的用药需求是一个难题。风险管理上，由于创新药物的安全性和疗效数据有限，增加了保险公司评估风险的难度。此外，保险产品市场接受度也是一个关键因素，消费者对于高保费的接受程度以及对新产品价值的认知程度直接影响了商业健康保险的发展空间。
“纳入创新药械后，如何提升产品对保险消费者的吸引力，使其成为保险产品的价值亮点，从而有效扩大参保覆盖面，增强业务可持续性，避免‘死亡螺旋’，是下一步需要重点关注和发力的方向。”某保险公司内部人士表示。
更大想象空间被打开
虽然目前困难重重，但从市场规律来看，在坚持基本医保主体地位的基础上，商业健康保险已成为创新药械多元支付体系中最具潜力的支付主体。
政策红利不断被释放，更大的想象空间被打开。此次上海发布的《若干措施》直接明确，探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通等机制。将保险角色纳入创新药械集采谈判环节。并在数据打通环节给予险企更多便利，鼓励医疗机构、药企及时将创新药械适配的疾病及适应症范围、临床试验数据提供给商业保险公司作为定价参考。
江瀚直言，上海提出的鼓励医疗机构、药企与商业保险公司之间的合作措施具有重要的现实意义。这不仅有助于加速创新药械的信息流通，使得保险公司能够依据最新临床试验数据更准确地定价，同时也为药企提供了新的销售渠道和资金支持。通过集体采购药价谈判的方式，可以有效降低成本，进一步减轻患者的经济负担。更重要的是，这种跨行业的合作模式有利于构建一个更加开放、透明的医疗保障体系。
此外，对于商业健康保险扩量，《若干措施》也提到，鼓励开发由用人单位统一投保且单位缴费比例不低于一定比例、覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品等。
“商业健康保险对于创新药械支付，最大的问题在于商业健康保险的体量或规模不足。”北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军总结表示，此次上海的系列新举措，体现了我国保险监管部门和医保主管部门等通力合作，积极探索创新药支付改革的新动向。一方面，扩大商业健康保险的筹资渠道，推动商业健康保险规模再上一个新台阶；另一方面，通过切实的产品创新，鼓励保险公司迭代产品和发展带病体保险等，提升商业健康保险的覆盖面。
未来，对于保险公司来说，该如何利用好政策红利，更好地支持创新药械发展？健康险业内人士表示，对于保险公司来说，更重要的是提升自身的专业化经营能力，尤其是在精算定价、产品设计、客户服务等方面的能力建设。从行业的视角，也有业内人士表示，需要加强行业协作，推动制定统一的产品开发、定价和服务标准，提升整体运行效率。
北京商报记者 李秀梅
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